膝関節鏡手術について

膝関節鏡手術の適応と手技について

  • 膝関節鏡手術というのは、腰椎麻酔の下で、内視鏡を用いた手術であり、小切開(5mm位、2~3か所)にて、入院は3日間ほどで、手術時間が十数分で、30分以内で済むのはほとんどです。
  • 関節鏡手術の適応としては、変形性膝関節症、半月板断裂、タナ障害、関節内遊離体、膝関節血症などが挙げられます。
  • 手技としては、損傷部位の半月板に対し、部分切除や縫合を行います。遊離体を摘出し、肥厚したタナを切除し、まれに関節リウマチに対し滑膜切除を行います。変形性膝関節症の場合には、軟骨面のシェービング、軟骨のかけら(遊離体)があれば、摘出します。ばらばらになっている半月板に対し、半月板の外側周辺部を温存したまま、内側部分切除を行います。さらに膝蓋・大腿骨関節面を減圧するために、外側支帯解離を併行します。
  • 経験的に(20年以上1000例以上)、膝関節鏡手術について、個人的な考えを下記のようにまとめております。

変形性膝関節症に対し

  • 変形性膝関節症の早期治療法としては、一般的に、ヒアルロン酸による関節内注入療法および大腿四頭筋強化は症状の改善に有効です。保存治療にもかかわらず、症状が改善しないかつ痛みが強い場合、又はむしろ症状が進んでいる時、関節鏡手術を考えるべきと思います。
  • 変形性膝関節症が増悪していく原因としては、肥満、関節の不安定性、半月板断裂による応力異常、遊離体による機械的刺激、滑膜炎による炎症的刺激などが挙げられます。特に、断裂した半月板や傷んだ関節面軟骨(上図)がももとすねの間に、曲げ伸ばし際に摩擦のよる摩耗が進み、ももとすねの表面軟骨の変形と摩耗が急速に進行していくと思われます。そこで、関節の隙間がある程度残っていて、痛みが強い場合、関節鏡手術にて、傷んだ軟骨を一部切除し、関節内の機械的刺激を除去し、膝蓋・大腿関節面において減圧することにより、経験的に、変形の進行防止や症状の改善が得られます。膝関節鏡手術は早期や進行性変形性膝関節症に対し、治療の選択肢の一つとして、有効かつ安全の治療法と考えています。

半月板断裂に対し

  • 半月板断裂は、上で述べた変形性膝関節症のほかに、スポーツや転倒などの外傷も起こります。半月板の外側3分の1に血管が入り込んでいるため、成熟した軟骨と違って修復と再生能力があり、自然に治る可能性がありますが、断裂の範囲が広いや内側に断裂の場合、なかなか治りません。半月板断裂の症状である運動痛や屈伸制限が残っている場合、機械的刺激や応力異常が生じ、将来的に関節の変形が速く進む可能性があります。
  • 半月板の断裂が単純で、膝関節の変形が軽度のうちに関節鏡手術をすれば、術後膝の痛みもなく、正座・階段昇降などの日常生活に支障もなく、スポーツを引き続き楽しむことも出来ます。但し、変形が進めば進むほど、症状が改善しますが、一部残存する可能性もありますので、早期診断・早期治療により、最小限の半月板切除を図るべきです。
  • 半月板断裂は、3か月間の保存療法にも関わらず、症状が改善されなければ、自然に治る可能性が低くなりますので、手術の時期と考えられます。

タナ障害に対し

  • 約15%のひとが、膝の関節包の壁に、生れ付きひだが存在しています。いろいろのタイプとサイズがありますが、あまり大きい場合、急に立つ、しゃがむ際に、膝蓋骨(膝のさら)と大腿骨(もも)の間に挟まれて痛みを感じます。このように膝関節包のひだによる痛みをタナ障害と言います。
  • 一般的に14~15歳前後に症状が出てきます。10歳代のタナ障害は保存療法で対処すべき、成人後のタナ障害に対し、自然に治る見込みがなく、関節鏡鏡視下切除術は簡単かつ確実で、優れた治療成績が得られます。

関節内遊離体(関節ネズミ)に対し

  • 関節内遊離体または関節ネズミというのは、スポーツ外傷、離断性骨軟骨症、変形性膝関節症で軟骨が剥がれていて、あるいは滑膜性骨軟骨腫の病気で、滑膜から発生した軟骨が関節の中に自由に移動します。
  • 遊離体が関節内で移動し、ももの骨とすねの骨の間に挟まれる時、激痛やロッキングを生じますが、挟んでなければ、症状がない時もあります。症状から診断し、関節鏡手術にて遊離体を見つけて摘出すれば、完治することができます。

関節血症に対し

  • 膝関節血症(骨折例を除く)の原因として、膝の中や膝のまわりの靭帯(前十字靭帯、後十字靭帯、内側・外側側副靭帯)断裂、内側や外側半月板断裂、支帯断裂、膝内骨・軟骨骨折、色素性絨毛性滑膜炎などがあります。以前、関節鏡検査をしないと、なかなか確定診断が出来ませんが、最近、MRI検査で上記の損傷部位を確認することができます。但し、MRIで半月板断裂を診断するには、半月板の瘢痕を新鮮断裂として誤ってしまうことを注意しなければなりません。
  • 関節血症の場合、緊急手術の必要性がほとんど無く、しかしながらMRIで、もし半月板バケツ柄断裂が認められば、早期的に関節鏡手術を行い、半月板縫合(一番上左図縫合前、右図縫合術後)をすれば、良い治療成績が得られます。例え、靭帯断裂があっても、優先的に、半月板縫合を行うべきと考えています。

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